Sigs | Siena Seguros

Proposta de adesão para seguro de vida em grupo
Nº. Processos SUSEP VG 10.002879/99-91 e DG 15414.001826/2008-67

Corretor:

Siena Corretora de Seguros LTDA

Nº Apólice VG:

978.0162.0000113.01

Estipulante:

ASSOC MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO MARANHAO

CNPJ:

07.371.081/0001-85

Sobre o Associado

CPF do Associado:

Email:

Data Nascimento*:

Sexo*:

Telefone:

Dados do Cônjuge

Nome do Cônjuge/Companheiro(a)*:

Sexo*:

CPF*:

Data Nascimento*:

RG/RNE*:

Órgão Expeditor*:

Data de Expedição*:

Salário*:

Profissão*:

Nacionalidade*:

Prosseguir

Dados do Proponente

Nome Completo*:

CPF*:

Data Nascimento*:

RG/RNE*:

Órgão Expeditor*:

Data de Expedição*:

Sexo*:

Nacionalidade*:

Estado Civil*:

Salário*:

Endereco*:

Número*:

Complemento*:

CEP*:

Bairro*:

UF*:

Cidade*:

Email*:

Telefone*:

Profissão*:

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Dados dos Beneficiários

Beneficiário 1

Nome Completo*:

CPF:

Grau de Parentesco/Afinidade*:

% de Participação*:

Adicionar outro

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Questionário

- A falta de preenchimento das declarações abaixo, pelo proponente, impede a aceitação deste seguro;

- Qualquer resposta positiva para as questões abaixo deverá ter a complementação no quadro 2.

1 - Esteve ou encontra-se afastado de suas atividades profissionais? Em caso afirmativo, justifique o motivo.

Proponente:

Cônjuge:

2 - Sofre atualmente ou sofreu de alguma doença que o tenha obrigado a consultar médicos, hospitalizar-se, submeter-se a exames de tomografia, ressonância magnética, biópsias, intervenções cirúrgicas ou afastar-se de suas atividades normais de trabalho (como, por exemplo, diabetes, câncer, AIDS, hipertensão arterial, doenças neurológicas – epilepsia e outras disritmias, doenças psiquiátricas, cardíacas, pulmonares e/ou renais) ou está sob observação, controle ou tratamento médico? Quando? Indique a(s) doença(s) e outros detalhes.

Proponente:

Cônjuge:

3- Tem qualquer deficiência de órgão ou sentido, redução de visão, audição ou defeito físico em membros ou órgãos? Cite- os, anexando atestado médico.

Proponente:

Cônjuge:

4 - Fuma ou fumou, nos últimos 12 (doze) meses, cigarro ou outros produtos relacionados ao tabaco? Discrimine e especifique há quanto tempo e qual a quantidade diária.

Proponente:

Cônjuge:

5 - Faz uso de bebidas alcólicas destiladas mais do que 03 (três) vezes por semana ou utiliza substâncias químicas que causem dependência? Descreva a quantidade diária.

Proponente:

Cônjuge:

6 - Faz uso de medicamentos de forma rotineira? Em caso afirmativo, esclareça quais medicamentos e os motivos.

Proponente:

Cônjuge:

7 - Informe peso e altura dos participantes indicados na Proposta de Adesão.

Altura do Proponente*:

Peso do Proponente*:

Altura do Cônjuge*:

Peso do Cônjuge*:

8- Exerce atividades (em nível profissional ou amador) como: balonismo, asa delta, voo livre, paraquedismo, motociclismo, hipismo, mergulho com equipamentos de ar comprimido, esqui aquático e na neve, boxe, luta livre, artes marciais e outras considerações de alto risco? É tripulante profissional ou amador de qualquer aeronave ou exerce alguma atividade profissional a bordo? Em caso afirmativo, especifique.

Proponente:

Cônjuge:

9 - Já teve alguma proposta de seguro de vida e acidentes pessoais recusada por qualquer seguradora? Em caso afirmativo, indicar a época e a seguradora.

Proponente:

Cônjuge:

10 - Possui outros seguros de vida e/ou acidentes pessoais em vigor nesta data? Em caso afirmativo, especifique (nome da seguradora e valores das coberturas).

Proponente:

Cônjuge:

QUADRO 2 – Complemento da Declaração Pessoal de Saúde e Atividades (identificar o número da questão)

Número da questão	Segurado	Resposta

Prosseguir

Sobre o Associado

Dados do Cônjuge

Dados bancários

Dados do Proponente

Dados dos Beneficiários

Questionário